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內視鏡胸大肌下隆乳或筋膜下隆乳 何者為優？

November 13, 2006 新盛整形外科診所楊國輝醫師

近來國內有整形醫師為了提倡所謂的〝內視鏡筋膜下隆乳〞，乃將胸大肌下隆乳〝妖魔化〞， 更把其他整形醫師貶得一文不值，此種做法實難稱公允。而當患者接觸到此類資訊時，也可能疑問百出，包括：

• 筋膜下隆乳真的有這麼好嗎？如果這麼好，為甚麼很少醫師提到？
• 胸大肌下隆乳真的這麼糟嗎？如果這麼糟，為甚麼此法依然是隆乳的主流方式？
• 難道果真像有的醫師所說：因其他醫師都不求進步，故仍抱殘守缺？

針對這些問題，筆者身為國內整形醫界從事〝全程內視鏡胸大肌下隆乳〞的先驅﹝自民國85年開始﹞，自認有足夠的經驗和能力來為大家作客觀的分析，並提出專業的看法。

何謂〝內視鏡筋膜下隆乳〞？

所謂〝筋膜下隆乳〞，就是把義乳植入筋膜之下、胸大肌之上的一種隆乳方式，手術可從乳暈周圍或乳房下緣開刀，以目視的方法剝離出筋膜下空間；若要從腋下來做，則因為筋膜不但薄，也十分緊密地附著於胸大肌之上，故很難以盲目的方式來將整片筋膜完整地和胸大肌分離，最好能在內視鏡的輔助下，以電刀逐步剝離，如此雖然費時，但傷口可隱藏於腋下，這對有疤痕傾向的我國女性而言，的確優於從乳暈周圍或乳房下緣開刀者，因此，用內視鏡從腋下開刀來做筋膜下隆乳，單就國內來說，基本上是個正確的方向。

歷史回顧

自從美國的兩位醫師Thomas Cronin和Frank Gerow於1962年開始執行第一例義乳植入的手術，並於1963年發表後，便開啟了隆乳手術的新紀元，已造福無數愛美女性。44年來，義乳的材質從外袋厚實、內容物稠密的第一代矽膠義乳﹝觸感不佳﹞，發展到外袋超薄，內容物較不黏稠且易流動的第二代矽膠義乳﹝此即所謂的〝液態矽膠義乳〞，其觸感較佳，但容易破裂，已於1992年被美國FDA禁用﹞，再到這十餘年來我們所慣用的食鹽水袋義乳，又到目前最新，具有三層防護﹝Triple barrier﹞外袋，內容物較不流動的第三代矽膠義乳﹝俗稱〝果凍矽膠〞，此義乳尚未得到FDA的上市許可，國內亦未合法化﹞；義乳的表面則從光滑面，演變成Polyurethane﹝聚胺基甲酸乙酯﹞表面，再到粗糙面；植入的位置也從最初的乳腺下，變成胸肌下，再回乳腺下，又到胸肌下，一直演變至90年代末期，乃有拉丁美洲的醫師開始做筋膜下隆乳；刀口則有乳房下、乳暈周圍、腋下、乳頭周圍、肚臍等，林林總總，不一而足。

看到隆乳手術在短短的44年當中就有這許多進展和演變，除了令人眼花撩亂之外，也讓我們有如下體會：

• 整形醫師和義乳製造商們為了讓隆乳的結果更好，會不斷發展出更新的手術技術和義乳材質。
• 無論目前的主流做法和材質為何，未來一定還會有所改變。
• 沒有一種手術方法或材質能適用於所有患者，也沒有一種方法或材質是絕對優於其它的，故須因人、因時、因地制宜。
• 整形醫師必須與時俱進，不斷吸收新知，學習新的技術，以提供患者更多和更好的選擇。
• 新的方法或材質不一定優於舊的，因為從過往的經驗來看，有些新方法或材質在經過一段時間之後，可能問題叢生，醫師們又會改回原來的方式。

因此，如果沒有經過長時間﹝至少十年﹞的觀察和驗證，任何一位醫師都不宜大張旗鼓地宣稱自己的方法絕對比別人強，更不能初窺堂奧就口出狂言地貶損甚至羞辱其他醫師，這麼做並不能提高自己的地位和聲譽，反而會讓人質疑其醫德，且其言論的可信度也將大打折扣。

優缺點分析

胸大肌下隆乳和筋膜下隆乳都不是完美無缺的方法，而是各有利弊的。

胸大肌下隆乳的優點如下：

1. 覆蓋於義乳之上的組織較多，對較瘦的患者而言，能改善觸感。
2. 可有效減少術後發生包膜攣縮的機率。
3. 義乳和乳腺之間有胸大肌阻隔，較不易干擾乳癌的檢驗和判讀。
4. 義乳因有胸大肌包覆以對抗地心引力，故支撐力較佳，除非患者的組織過於鬆軟，否則較不易發生義乳下滑的問題。

胸大肌下隆乳的缺點如下：

1. 出血量較大。
2. 術後疼痛感較劇烈。
3. 若胸肌剝離不完全，將不易形成乳溝，也可能呈現乳房上半部隆起的不正常外觀。
4. 雙手义腰用力或手提重物時，可能因為胸大肌的收縮作用，使乳房呈現動態性的位移。
5. 若用手去揉捏乳房，在放鬆狀態下，觸感還頗柔軟，但當胸大肌用力或躺下時，觸感會呈現肌肉樣的彈性感﹝俗稱〝Q感〞﹞，而非正常乳房的柔軟感。

筋膜下隆乳的優點如下：

1. 出血量較小。
2. 術後疼痛感較輕。
3. 較易形成乳溝。
4. 乳房不會因為胸大肌的收縮作用而位移，也不會因為躺下或肌肉用力而讓觸感變差。

筋膜下隆乳的缺點如下：

1. 發生包膜攣縮的機率較高。
2. 義乳和乳腺組織緊密相鄰，可能干擾乳癌的檢驗和判讀。
3. 覆蓋於義乳之上的組織較少，對較瘦的患者而言，觸感較差，若使用食鹽水袋義乳，不但四處都摸得到皺褶，也容易出現可見的波紋，故最好使用矽膠義乳，但目前國內尚未開放使用。
4. 矽膠義乳仍非萬無一失，如果使用的是內容物填充量不足的型式，較瘦的人仍然會看得到皺褶；就算使用的是內容物填充量較充足的果凍矽膠義乳
5. 義乳因無肌肉包裹，支撐力不足的結果，術後會因地心引力長期下拉的力量，導致晚期義乳下移，呈現乳房上方不夠飽滿甚至出現〝斷層〞之不正常外觀，此問題在二次隆乳的患者身上更容易發生，因為患者胸部的皮膚和乳腺等組織均已被撐鬆，故支撐力更差，義乳更容易下滑。
6. 沒有退路。如果原先做的是經腋下胸大肌下隆乳，萬一失敗，重做時還有筋膜下的空間可供選擇；如果一開始就做經腋下筋膜下隆乳，一旦發生包膜攣縮或義乳過度下滑等問題，就不一定能改成胸大肌下隆乳，就算想做也是困難重重，不但結果很難預期，而且幾乎都必須多開兩道乳暈周圍或乳房下的刀口才行。

應如何選擇

看到這裡，您可能會更加困惑：既然兩種方法都不完美，而且兩者的缺點似乎都還不少，那麼愛美一族究竟應該如何選擇呢？

為解答大家的疑問，筆者謹歸納出以下幾點原則，提供您作參考：

A) 在果凍矽膠義乳開放以前，只能用食鹽水袋義乳的情況下：

1. 因想來隆乳的我國女性通常偏瘦，故對絕大多數患者而言，仍以做胸大肌下隆乳為佳。

2. 符合下列條件之一者方能考慮做筋膜下隆乳：

a) B罩杯以上，或乳房上方的皮下脂肪厚度大於2公分的患者。
b) 胸大肌過度發達的患者，如舉重選手或健身教練。
c) 胸形特殊者，如胸下緣和乳頭之間的距離過近、乳腺窄小、假性下垂或有輕度下垂的乳房，做筋膜下隆乳較能避免出現〝雙層蛋糕〞﹝Double bubble﹞的外觀。

B) 在果凍矽膠義乳開放以後：

1. 較瘦且乳房上方的皮下脂肪厚度不足2公分的患者，仍以做胸大肌下隆乳為宜，以避免出現斷層或義乳下滑。

2. 條件不足的患者若想做筋膜下隆乳，在矽膠義乳的選擇上就必須注意：最好不要使用填充量不足的型式﹝以非美國的廠牌為主﹞；建議您採用內容物填充量較充足者，如美國的Mentor和Inamed等品牌，以避免出現可見的皺褶。

3. 重做的隆乳，尤其是先前已發生過二次或二次以上嚴重包膜攣縮的患者，最好改做筋膜下矽膠隆乳。

因此，目前絕大多數醫師很少做筋膜下隆乳的主要原因不是不求進步，而是不願在果凍矽膠義乳合法化之前，違法使用來路不明或二線品牌的矽膠義乳，陷患者於不可測的風險之中，而在只能使用食鹽水袋義乳的情況下，真能適用筋膜下隆乳的患者實在太少了。

但筆者也不可能坐視胸大肌下隆乳的缺點於不顧，於是經過多年潛心研究，並在內視鏡胸大肌下隆乳的技術上不斷精進，目前已獲致下列成果：

1. 出血量極少，甚至一滴血都不流，比起內視鏡筋膜下隆乳亦毫不遜色。

2. 疼痛感大為降低，絕大多數患者術後只會感到輕微的漲痛感，且復原迅速。

3. 乳房側面的弧度平順自然，不但避免了傳統胸肌下隆乳所為人詬病的乳房上半部隆起的缺點，也明顯優於筋膜下隆乳可能出現的乳房上緣弧度不順甚至斷層等問題。

4. 患者多能輕鬆擠出乳溝

5. 雖不能完全避免肌肉用力時乳房位移的問題，但已顯著改善。其實此問題並不重要，大家請仔細想想，除了潑婦罵街之外，有幾個人會常有機會做手义腰用力的動作呢？

6. 唯一尚未克服的只有躺下或胸大肌用力時乳房摸起來較Q的問題，但若和筋膜下隆乳的許多缺點相較，此問題便顯得有些微不足道了。

故筆者現在雖然仍以做胸大肌下隆乳為主，但已經不是傳統的胸大肌下隆乳，而是一種經過改良，能夠保留所有胸肌下隆乳的優點，且避免大部份胸肌下隆乳缺點的〝精緻內視鏡胸大肌下隆乳〞；筆者不常做筋膜下隆乳並不表示技不如人，而是發現：筋膜下隆乳能做到的，〝精緻內視鏡胸大肌下隆乳〞不但多能做到，還可避免筋膜下隆乳的絕大多數缺點，如此筋膜下隆乳就甚少有用武之地了。

可是如果遇到胸大肌過度發達、胸形特殊或明確表示不希望隆乳後出現因肌肉收縮而導致乳房位移或觸感變Q等問題的患者，只要條件許可，筆者仍然會為她們做內視鏡筋膜下鹽水袋隆乳，且能獲得令人滿意的結果；等將來果凍矽膠義乳合法化之後，我更會毫不遲疑地為此類患者做內視鏡筋膜下矽膠隆乳；但對偏瘦的大多數患者而言，就算矽膠義乳開放了，在權衡得失之後，〝精緻內視鏡胸大肌下矽膠隆乳〞依然是比較好的選擇。

事實上，根據筆者的經驗，做筋膜下隆乳只不過是較花時間罷了，其技術並不困難，只要能有耐心，按部就班地剝離到適當的位置即可。反觀胸肌下隆乳的難度就很高，尤其是如果想做到筆者目前〝精緻內視鏡胸大肌下隆乳〞的境界，更是難上加難，如果沒有十年以上的內視鏡手術經驗和功力，便極難達成。由此可知：胸大肌下隆乳的技術門檻高於筋膜下隆乳，所以做得好內視鏡胸大肌下隆乳的醫師，做筋膜下隆乳時自能遊刄有餘；而只會做內視鏡筋膜下隆乳的醫師，就不見得有能力做好胸大肌下隆乳了。

結諭

沒有一種手術方法或材質能適用於所有患者

也沒有一種方法或材質是絕對優於其它的

故須因人、因時、因地制宜

這是筆者一再強調的。醫師若只是一味地鼓吹某種做法最好，其它做法都不好，便已落入以偏概全的窠臼中，手術結果恐難讓所有患者都滿意；唯有一位客觀且嫻熟於各種隆乳手術的做法，對各類義乳材質和手術方法的優缺點都瞭然於心，並能根據患者的個別狀況和意願來決定最適合手術方式的醫師，才是愛美者的首選，也才能讓您得到最令人驚豔的結果。

資料來源: 新盛整形外科診所楊國輝醫師

文章類別: 豐胸隆乳
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